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城乡居民医保要实现制度融合

全面推进门诊统筹,与家医签约服务有机结合,监管重点转向“双控”

近日,国家医保局会同财政部、人社部、国家卫生健康委员会联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》,要求2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施;全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹,将医保定点协议管理和家庭医生签约服务有机结合,探索门诊统筹按人头付费;将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

《通知》要求,未出台城乡居民医保整合方案和尚未启动运行的地区要抓紧出台方案并尽快启动实施;已启动运行的要实现制度深度融合,提高运行质量,增强保障功能。整合过程中,要结合全民参保计划,巩固城乡居民医保覆盖面,确保稳定连续参保,实现应保尽保,避免重复参保。完善新生儿、大学生以及已取得居住证的常住人口等特殊人群参保登记及缴费办法,确保及时参保,杜绝出现参保空档期。要注意对特殊问题、特殊政策进行妥善处理,稳定待遇预期,防止福利化倾向。

《通知》要求,全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹,通过互助共济增强门诊保障能力。完善协议管理,将医保定点协议管理和家庭医生签约服务有机结合,依托基层医疗卫生机构,发挥“守门人”作用。探索门诊统筹按人头付费,明确按人头付费的基本医疗服务包范围,通过与医疗卫生机构平等协商谈判确定按人头付费标准。针对门诊统筹特点逐步完善考核评价指标体系,将考核结果与费用结算挂钩,确保服务质量。

《通知》要求,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。不断完善医保信息系统,全面推开医保智能监控工作。统筹考虑参保人员个人费用负担与基金支出,加强对总体医疗费用控制。

《通知》明确,2018年城乡居民医保人均新增财政补助中的一半(人均20元)用于大病保险,重点聚焦深度贫困地区和因病因残致贫返贫等特殊贫困人口,完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例和封顶线等倾斜支付政策。巩固完善市级统筹,有条件的地区可探索省级统筹,实现一市或一省范围内就医报销无异地,提高城乡居民医疗服务利用公平性。

据了解,这是国家医保局成立之后,国家层面首次从统筹城乡的角度,对城乡居民医保年度重点工作进行统一部署,体现了国家医保局职能整合和相关部门衔接过渡。

作者: 首席记者叶龙杰 文章来源: 健康报 加入日期: 2018-07-26

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